代表的な症例02|浜松でインプラントなどの高度歯科治療、コミュニケーションを大切にした治療を行う歯医者「石川歯科」

Typical cases 代表的な症例02 少数歯欠損症例(20歳・女性)

本ページでは、歯の位置を示す歯式について、左右の表記を「治療を行う側」の視点で記載しています。
つまり患者さまご本人にとっては、その表記とは左右が逆となります。ご了承ください。
なお、治療のリスクや副作用などの詳細については、本ページ下部をご参照ください。

少数歯欠損症例(20歳・女性)

Before 少数歯欠損症例(20歳・女性)Before
After 少数歯欠損症例(20歳・女性)After

交通事故による怪我で歯を数本喪失。さらに残った歯列も歪み、噛み合わせが悪化してしまいました。
前歯が癒着したため一般的な矯正治療が適用できない症例です。
矯正・抜歯・インプラント・歯周形成外科を併用して治療を行いました。

症例の概要・主訴

この患者さまは20歳の女性で、5か月前の交通事故による怪我で歯を数本喪失。近くの歯科医院で応急処置を受けましたが、上の前歯を左右逆に修復された状態のまま、骨に癒着してしまいました。
さらに残った歯列も歪み、噛み合わせが悪化。前歯が癒着しているため一般的な矯正治療が適用できない状態です。口元が突出した顔貌を不満に感じて来院されました。

基礎データ 20歳・女性
全身的既往歴および喫煙習慣なし
治療期間 2008年3月 ― 2015年6月
治療費 総額 254万円
【内訳】
歯周形成外科・インプラント埋入・クラウンブリッジ補綴 154万円
歯列矯正・顎の治療 100万円
主な治療 歯列矯正・抜歯・骨造成(GBR)・インプラント埋入・クラウンブリッジ補綴・歯肉形成
治療計画 正しい噛み合わせと、健康的かつ審美的な歯と歯肉を取り戻せるよう、治療計画を立案。
  • 臼歯部で安定した噛み合わせができるための歯列矯正
  • 失った上の中切歯(犬歯)をほかの歯で補い、アンテリアガイダンス(前歯誘導)を確立し、顎を動かす際に臼歯にかかる負担を軽減させる
  • 前歯部分をインプラントとクラウンブリッジで補綴
  • 歯周形成外科治療により、20代の女性が自信をもって生活を送れるよう口腔の審美性と機能を再建する

治療のコンセプト

当院で実施する「4-Dコンセプト」に基づいたインプラント治療における戦略と原則

下記の点を重視しながら治療を計画立案・進行します。


  • CT 画像を用いて現在ある骨を見極めながら、インプラント埋入を計画します。
  • インプラント埋入後に周辺の骨が吸収されてしまうのを防ぐために、特殊なアバットメントを採用します。インプラント体上部より小径のアバットメント(プラットフォームスイッチング)、または円錐型のアバットメント(コニカルシールジョイント)を積極的に用います。
  • できるだけ抜歯即時埋入にてインプラント手術を行い、負担の少ない処置を心がけます。
  • 抜歯の際は、抜歯のあとに大きな穴が残らないよう、歯根の一部を抜歯窩に温存する手法(PET=partial extraction therapy 部分抽出療法)を用います。
  • インプラントを埋入するだけでなく、歯肉や歯槽骨などの歯周組織まで健康的な形に復元できるよう、立体的に考慮して設計し、再生させていきます。
  • インプラントを複数埋入しますが、強度と安定性を確保するために、それぞれインプラントの間の距離をできるだけ離して埋入位置を決定します。
  • 審美的に欠損部分を補うために、ブリッジ(ポンティック)を用います。
  • アバットメントの着脱回数をできるだけ抑え、負担の少ない治療を目指します。

治療の流れ

  • 術前検査と治療計画

    事故で損傷を受けた部分と、現在残っている歯や骨を精密検査にて確認。
    ゴールとなる治療完成形をイメージして、どこまで骨や歯肉を盛り上げるか決め、治療計画をつくります。

    術前検査と治療計画

    図1a〜f 初診時の口腔内写真およびスマイル.Angle class Ⅲ傾向を示し,前歯部では叢生も認める.オープンバイトとなり,アンテリアガイダンスが欠如している.

    術前検査と治療計画

    図2a〜d 初診時のパノラマエックス線写真(a),上顎前歯部デンタルエックス線写真(b).セファロ分析(c)では,SNA84°,SNB82.5,ANB1.5°で頭蓋に対する前後的な位置は問題ないが,Wits- 7 mm と負に大きかった.側貌写真(d)から下顎がやや長いように思われるが,これはオトガイが大きいことに起因すると診断した(矯正治療担当・喜田矯正歯科医院・喜田賢司先生).

    患者さまが不満に感じている顎や口元の突出を、レントゲンなどの検査によって確認。残った歯並びのデコボコ、噛み合わせの問題点を診断しました。

    まずは歯列矯正によって正しい噛み合わせのためのスペースを確保します。それから事故後の一時的な処置によってアンキローシス(歯根と歯槽骨が直接骨性結合)してしまった上前歯2本をどうインプラントに置き換えるか、治療の完成形を明確に描いたうえで、必要な治療を計画します。

  • 矯正治療

    まずは矯正治療を行い、崩れた噛み合わせをできるだけ回復させるため、歯を1本ずつ正しい位置へ導いていきます。

    骨に癒着してしまった問題の前歯2本ですが、そのまま矯正治療中の固定源としてうまく利用することができました。この2本は矯正治療完了後に抜歯し、インプラントに置き換えます。
    また失ってしまった上顎の中切歯(犬歯)の位置に、小臼歯を移動させて、欠損を補うことで、顎を動かす際に重要なアンテリアガイダンス(前歯誘導)の確立を目指します。

  • インプラント埋入位置の決定

    矯正開始から1年後。矯正治療が一旦完了した状態で、歯の位置を改めて確認します。

    この症例では連続する3本の歯を失っているため、見た目が美しく仕上がるインプラントブリッジによる修復を採用します。噛み合わせや見た目を考慮して、インプラントをどのように埋入するか、位置・角度・深さなどを決めます。

  • 抜歯

    癒着によって矯正では動かせなかった前歯2本をいよいよ抜歯します。
    矯正治療中に、上顎前歯の周辺の骨が痩せてしまったため、当初予定していた「抜歯即時埋入」インプラント治療の適用にはならないことが判明しました。

    ほかの歯の矯正が一旦完了したため、顎骨に癒着して矯正で動かせなくなってしまった問題の上前歯2本を抜歯します。
    矯正治療中に、この前歯の周囲は、少しずつ骨が痩せて歯周組織が退縮してしまったため、抜歯後すぐにインプラントを埋入(抜歯即時埋入)することができません。そのため先に歯槽骨の再生治療(GBR=Guided Bone Regeneration)を行い、1年後、患部が治癒してからインプラント埋入をすることにしました。

  • 歯槽骨の再生治療(GBR=Guided Bone Regeneration)

    歯槽骨が痩せてしまった部分に、再生治療を行います。
    骨の再生を促す特殊な人工膜(メンブレン)を使って骨をつくるスペースを確保し、骨の量を増やします。

    この手術には、おもに患者さまご本人の前鼻棘(ぜんびきょく)から採取した自家骨削片とDBBMを1:1の割合で混合したものとコラーゲン膜を使用しました。ご自身の組織を用いることでスムーズに再生されました。

  • インプラント埋入と、追加GBR・結合組織移植

    歯槽骨の再生治療(GBR)から1年後。
    インプラント手術と追加のGBRと結合組織移植を行います。

    歯槽骨の再生治療(GBR)から1年経ち、いよいよインプラント埋入手術となります。
    このままでも充分インプラント埋入は可能ですが、本症例で目指す「審美的かつ健康的な歯周組織」の状態を再現させるため、インプラント埋入とあわせてチタンメッシュとコラーゲンメンブレンを応用し追加的な歯槽骨の再生治療(GBR)を行いました。
    その後、7か月の治癒期間を経て、さらに若干の歯槽骨の再生治療(GBR) と軟組織増大のために結合組織移植を行いました。
    歯槽骨はほぼ健常なレベルまで増え、歯肉もふっくらとハリのある状態になりました。

    インプラント埋入と、追加GBR・結合組織移植

    図3a 矯正治療時の口腔内写真.アンキローシスを起こしていた上前歯2本は,矯正治療中の固定源として機能した.骨格的な不正を改善するため,下顎枝矢状分割術により下顎骨の後方および前方部の上方移動を計画した(顎外科担当・浜松医療センター歯科口腔外科・内藤克美先生). 図3b 矯正治療終了時,上顎向かって左4番(第一小臼歯)は喪失した左3番(犬歯)のポジションに位置づけられている. 図3c,d 抜歯後,治癒期間は6 か月待つ.歯肉色の補綴でマージンの調和に問題を生じることがわかる.

    インプラント埋入と、追加GBR・結合組織移植

    図4a〜h 診断用ステントによる診査によって,残存する組織のみでは適切な歯冠形態を与えることは不可能であり,歯槽骨の吸収が軟組織形態から得られるイメージよりも大きいことがわかる.インプラント埋入位置を検討すると,埋入を妨げる大きな切歯管の存在が確認できる.また,上顎向かって左4番(第一小臼歯),上顎向かって右2番(側切歯) とも歯冠が遠心傾斜しており,上顎左2番の部位, 上顎右1番の部位ともに,適切な位置にインプラントを埋入することが困難であることが診断された.そのため,上顎右2番の傾斜を是正し,上顎左右1番(中切歯)の部位にインプラントを埋入することを計画した.

  • 仮歯による歯肉の形成と、補綴物の試作・調整

    仮歯を装着しながら、美しい歯肉を立体的に再形成(ティッシュリモデリング)していきます。
    同時に、最終人工歯装着前の仮歯による試作・調整(プロビジョナルレストレーション)を行い、理想的な人工歯が完成するよう微調整します。

    追加GBRの2か月後、最小限の外科手術でインプラントの支台(アバットメント)も装着しました。
    その支台(アバットメント)に調整用の仮歯を装着。この仮歯によって土台となる歯肉を、美しく健康的な形に、立体的に形成(ティッシュリモデリング)していきます。

    また同時に、最終人工歯装着前の仮歯による試作・調整(プロビジョナルレストレーション)を行い、噛み合わせや見え方を考慮して、最も理想的な人工歯が実現できるよう微調整をしていきます。

    仮歯による歯肉の形成と、補綴物の試作・調整

    図5a〜f 結合組織移植から2か月後,プロビジョナルレストレーションによりティッシュリモデリングを開始.調整は1〜2週間ごとに,アバットメントを連結するまでに3回,アバットメントを連結後4回の調整を行った

    仮歯による歯肉の形成と、補綴物の試作・調整

    図6a〜d 術前(a,b)と軟組織調整後(c,d)を比較すると,骨造成と軟組織造成が必要かつ有効であったことが理解できる.

  • 人工歯を装着して治療完了

    最後に、ジルコニアフレームのセラミックで、最終人工歯(ブリッジ)を作製・装着して、治療完了です。

    歯槽骨と歯肉が充分にあり、自然な弾力とラインを取り戻せたため、最終人工歯を装着した後は、天然歯と人工歯の区別がつかないほどの自然な仕上がりが実現しました。
    失った犬歯を補うために移動させた第一小臼歯は、ダイレクトボンディングの補綴で犬歯にそっくりな形状を再現し、アンテリアガイダンスも取り戻しました。

    人工歯を装着して治療完了

    図7 完成した最終補綴装置.ティッシュスカルプティングによって形成したプロビジョナルレストレーションのサブジンジバルカントゥアの情報を,CAD(computer-aideddesign)を用いてジルコニアフレームにトランスファーし,製作した.

    人工歯を装着して治療完了

    図8a〜d 最終補綴装置装着後の口腔内写真.充分なインプラント間距離が得られているため良好な自然感のある軟組織形態が獲得されている.

    人工歯を装着して治療完了

    図9a〜e 最終補綴装置装着後の口腔内,デンタルエックス線写真.上顎向かって左4番(第一小臼歯)は喪失した左3番(犬歯)の役割を果たすようにダイレクトボンディング修復にて形態を整えている.同じく,上顎右2・3番の形態・機能もダイレクトボンディング修復で歯冠形態を調整している.また,矯正治療,修復治療によってスペースマネジメントが達成され,審美的・機能的な歯列が回復された.充分なインプラント間距離が得られているため良好で自然感のある軟組織形態が獲得されている.さらにデンタルエックス線写真からは,インプラント間の骨も維持されていることがわかる(技工担当:KN デンタルラボラトリー・日下雅暁氏,木村法彦氏).

  • 治療後、3年後

    健康的な歯並びや歯肉、美しいフェイスラインが実現。
    術後3年を経ても、歯槽骨や歯肉が問題なく維持されています。

    歯並びや噛み合わせだけでなく、歯肉も美しく健康的な弾力と形を取り戻し、自然なスマイルが実現しました。
    患者さまご本人が改善を希望していたように、フェイスラインもすっきりと整いました。
    術後3年後も良好な状態を維持しています。

    治療後、3年後

インプラント治療におけるリスクや副作用の詳細説明

一般的にインプラント治療には以下のようなリスクがあります。
その有無や程度は、症状や個人差によって異なります。

外科手術
インプラント埋入は侵襲の差こそあれ、いずれも外科手術が必要となります。
口腔や顎骨に関わる外科手術によって以下が生じるリスクがあります。
・神経の圧迫や損傷による麻痺
・血管損傷による多量出血
・術後の腫れと内出血によるあざ
腫れやあざは、多くの場合時間の経過とともに自然にひいていきます。もし痛みがある場合は、鎮痛剤などの処方を行います。
またなるべく低侵襲な治療法を選択することで、負担の少ない治療を行います。
そして神経損傷などのリスクを回避するために、当院ではCT撮影による精密診断で神経や血管の位置をより正確に把握し、治療計画を立てています。
顎骨・歯周組織の影響
患者さまの顎骨や歯周組織の状態によっては、インプラント埋入ができない場合があります。
また埋入した場合でも、治療後の成功率や予後に差が生じます。
もし顎骨や歯周組織が吸収、退縮してしまっている場合は、骨造成や骨移植などの手術を併用します。
しかしながら、骨の質が硬すぎる、あるは軟らかすぎる場合は、埋入後のインプラントが抜け落ちやすいというリスクがあり、これは実際に手術をしてみないと判別しません。骨の質は個人差があり、精密検査ですべてを把握することはできません。
メインテナンス
インプラント自体は虫歯になることはありませんが、支える歯肉は歯磨きなどのケアを怠ると歯周病のように炎症を起こし、やがて顎骨まで溶けてしまいます。これをインプラント周囲炎といい、重度に悪化すると、インプラントが抜け落ちてしまいます。
これを防ぐため、治療中や治療後に毎日ご自宅で正しい口腔ケアを続け、治療完了後も定期的に通院してメインテナンスやクリーニングを受け、良好な状態を維持していただく必要があります。
噛み合わせも日々変化し、治療当時の状態が続くわけではないので、当院では治療後も定期的に噛み合わせのチェックをしています。
生活習慣
歯周組織が健康な状態でないと、適切なインプラント治療を行うことが難しくなります。
喫煙、過度な飲酒、糖尿病は、歯周組織の治癒を遅らせ、インプラントの成功率を低下させます。
したがって当院ではインプラント治療に際して、禁煙・減酒をおすすめしています。

矯正治療におけるリスクや副作用の詳細説明

一般的に矯正治療には以下のようなリスクがあります。
その有無や程度は、症状や個人差によって異なります。

歯痛
装置を調整した直後などに、歯を移動する際に歯痛を感じることがありますが、正常な反応であり、問題ありません。症状によっては鎮痛剤などを処方します。
虫歯・歯周病
矯正装置を付けることで口腔内の清掃がしにくくなり、プラーク(歯垢)が残って、虫歯や歯周病にかかるリスクが高くなります。これを予防するために、当院では矯正治療前にブラッシングなどご自宅での口腔ケア指導を徹底し、矯正治療中の通院時に定期的なクリーニングを行っています。
口内炎
歯に付いた矯正装置が口腔粘膜に当たることで、刺激となり、口内炎などを起こすことがあります。もし痛みがある場合は、塗り薬や装置をカバーするワックスで対処します。多くの場合は、装着して1週間以上経過することで装置に慣れ、自然に解消します。
会話・食事の弊害
矯正装置を付けることで、発音のしにくさや、咀嚼のしにくさを感じることがあります。
しかしほとんどの場合、装置に慣れることで、発音や咀嚼の不自由さが解消されていきます。
また装置に粘着しやすいキャラメルなどの食品や、装置の破損につながる硬い食品は、矯正中は避けた方がよいでしょう。
歯肉退縮・歯根吸収
もともと歯周病を患っている方で、口腔内の清掃が不充分な場合に、矯正中に症状が悪化して歯肉退縮したり、歯牙移動によって歯根吸収を引き起こしたりする可能性があります。そうしたリスクを回避するため当院では、装置を付ける前に歯周病や虫歯治療を行い、落ち着いた状態になってから、矯正治療を開始しています。
抜歯
症例によっては、歯を並べるスペースを確保するために、抜歯が必要となる場合があります。抜歯をしないことで歯が傾くなどのリスクや、治療結果に違いが生じる可能性があります。そのため事前にきちんとご説明をし、患者さまにご納得いただけた場合のみ抜歯を行っています。
後戻り
矯正して移動させた歯には、元の位置に戻ろうとする力が働きます。これを後戻りといいます。後戻りを防いで、歯を正しい位置に定着させるため、装置除去後にリテーナー(保定装置)を装着する必要があります。リテーナーの装着を怠ったり、歯ぎしりや口呼吸など歯並びを悪化させる癖を繰り返したりすることで、大幅に後戻りしてしまいますのでご注意ください。
矯正治療の限界
症例によっては、顎骨を切断する手術が必要になったり、そもそも矯正治療では改善できないケースもあります。また顎口腔機能を悪化させると診断されるケースでは、ご希望に添えないことがあります。

歯周組織・骨造成治療におけるリスクや副作用の詳細説明

一般的に歯周組織・骨造成治療には以下のようなリスクがあります。
その有無や程度は、症状や個人差によって異なります。

歯周病は症状に応じて、歯面清掃、スケーリング、ルートプレーニング、レーザー治療を、重度の場合は、歯肉を切開するフラップ手術(歯肉剥離掻爬術・FOP)や、骨移植、GTR、エムドゲインなどの歯周組織再生手術といった歯周外科治療を行います。
また歯槽骨が少ない場合、骨造成・再生療法を行なうことがあります。

プロービング、歯面清掃、スケーリング
プロービング(歯周病検査)や、専用の器具を使って歯石やプラークを除去する治療に際して、症状や個人の感覚によっては、チクチクとした痛みを感じる場合があります。その場合は麻酔を行います。
またこれらの処置によって少量の出血が起こる場合がありますが、すぐに治まり問題ありません。
ルートプレーニング(SRP)
通常のスケーリングのみでは除去できない、歯周ポケット内の歯根表面の歯石を取り除き、軟化してしまったセメント質などを除去した後、歯根面を磨いて、硬く滑らかに仕上げる治療で、麻酔をして行います。まれに処置後に知覚過敏などを生じる場合がありますが、歯根膜が再生することで改善します。
レーザー治療
レーザーで歯周ポケット内の細菌を殺菌させる治療法がありますが、適応できる症状が限られるうえ、臨床データが少ないとの理由から有用性がまだ確立されていない治療とされています。
レーザー治療は多くの場合、ほかの治療法と併用して行われます。
歯周外科治療
重度の場合は、歯肉を切開・剥離・縫合するフラップ手術(歯肉剥離掻爬術・FOP)などの外科処置を行います。
歯根を露出させてスケーリングやルートプレーニングを行うため、歯根面の歯石をしっかりと除去できる反面、まれに治療後に歯肉が下がって、歯が長く見えるなどの場合があります。
切開手術であるため、患部が治癒するまで腫れや痛みがともない、手術直後は食事がある程度制限されます。術後は処方された鎮痛剤や口腔洗浄剤などを適宜使用いただき、治癒を促進します。
骨造成・再生療法
歯槽骨や歯周組織が吸収されて少なくなっている場合、骨移植、GTR、エムドゲインなどの歯周組織再生手術といった歯周外科治療を行います。多くの場合、歯肉の切開・剥離・縫合が必要であるほか、使用する薬剤が体質に合わないなどのリスクがあるため、持病やアレルギーのある方は必ずお申し出ください。
生活習慣
喫煙、飲酒は歯周組織の治癒を悪くさせるほか、睡眠不足や過労も歯周組織炎症の原因となります。
また指導された通りに毎日ブラッシングを続け、定期的に通院してチェックやケアを受けないと、すぐに歯周病が再発してしまいます。
そのため、上記の注意事項を守れない方は、治療そのものが難しいうえ、もし治療しても予定通りの結果が得られませんので、ご理解とご協力をお願いします。
ほかの治療との併用
歯周病を患う方が、インプラント治療、歯列矯正、ホワイトニング、審美治療などほかの治療を希望される場合、先に歯周病を治療しておく必要があります。歯周組織の治癒期間を設けるなど、段階を分けて治療を進めますので、ある程度の治療期間を要することをご了承ください。

審美治療におけるリスクや副作用の詳細説明

一般的に審美治療には以下のようなリスクがあります。
その有無や程度は、症状や個人差によって異なります。

審美補綴治療
詰め物・被せ物などの人工歯で歯を補う治療を、補綴(ほてつ)治療とよびます。
  • メタルボンドや前装冠など、見た目は白くても金属を含む補綴物は、金属アレルギーの原因となる可能性があります。金属アレルギーの方は、補綴物の素材を選ぶ際にご注意ください。
  • 選択する補綴物の素材や治療法によって、歯を削る量が異なる場合があります。治療前に医師にご確認ください。
  • ラミネートべニアやブリッジなどで治療する場合、健康な歯をわずかに削る必要があります。最小限にとどめるよう配慮しますが、ご了承ください。
  • 一般的に審美補綴で用いるセラミックやジルコニアなどの素材は、保険適用外となり、その種類に応じて治療費が異なります。それぞれの耐久性の違いや、メリット・デメリットを確認したうえで、お選びください。
  • 見た目が向上する治療であっても、噛み合わせや歯の強度・耐久性などに悪影響があると判断される場合は、ご希望の補綴物や治療法にお応えいたしかねますので、ご了承ください。
ホワイトニング
歯の黄ばみを分解し、白くするための処置をホワイトニングといいます。
  • もともと歯に亀裂がある方や、象牙質が露出している方、虫歯のある方は、ホワイトニング剤により知覚過敏が生じる場合があります。
    知覚過敏のリスクが高い場合は、ホワイトニング薬剤をより低濃度のものに変更したり、照射時間を短縮したりするなど、調整を行います。
  • オフィスホワイトニングはホームホワイトニングに比べ、薬剤の濃度が高いため、唇や歯肉などの組織に付着しないようマスキングを施したうえで処置を行います。
  • ホワイトニング剤を塗布する際に、ピリッとした痛みを感じる場合があります。
    これは一時的に歯の表面のエナメル質が脱灰するために起こる反応で、問題ありません。
  • ホワイトニング後に一時的に知覚過敏の状態になっても、時間の経過とともにエナメル質が再石化して改善していきます。
  • 虫歯や歯周病の方は、ホワイトニング前に、治療を済ませておく必要があります。
    また、歯石や茶渋などの汚れも、先にスケーリングやクリーニングで除去しておきます。
  • 以下に該当する方は悪影響のリスクがあるため、原則ホワイトニング治療をお控えください。
    ・無カタラーゼ症の方
    ・光過敏症の方
    ・妊娠中・授乳中の方
    ・14歳以下の方
    ・虫歯、歯周病の治療が完了していない方
    ・知覚過敏、歯に亀裂のある方
    ・取り外しできない矯正装置を付けている方
  • 歯の色には生まれつき個人差があり、ホワイトニングでは白くならない場合があります。ご了承ください。

・掲載されている症例はすべて、当院で治療を完了し、サイト掲載の許可をいただいた患者さまのものです。
・症例写真はトリミング(切り抜き)などを除き、画像の加工等は行っていません。
・治療はすべて各患者さま固有の症例に対応したものであり、ほかの方への治療結果を保証するものではありません。

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